Title: Gryfino, dnia
Author: Żaneta Snoch
Company: UMiG Gryfino

Otmuchów, dnia ..........................

..........................................................
               / imię i nazwisko /

..........................................................
                     / adres /

.........................................................

.........................................................
                   / telefon /										
		
	      Burmistrz  Otmuchowa

Wniosek o przyznanie bonifikaty w opłatach rocznych za użytkowanie wieczyste gruntu

	Proszę o udzielenie bonifikaty w opłacie rocznej za wieczyste użytkowanie działki oznaczonej nr .............., o powierzchni ................ m^2.
Oświadczam/y, że moim/naszym jedynym źródłem utrzymania są dochody uzyskane z ............................................................................................................ .
Innych dochodów nie posiadam/y.
Gospodarstwo domowe prowadzę wraz z .............................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .
W załączeniu przedkładam dokumenty poświadczające wysokość moich / naszych dochodów uzyskanych w 2012 roku.
Przedmiotową nieruchomość wykorzystujemy zgodnie z przeznaczeniem tj. na cele mieszkaniowe.
Oświadczam/y, że świadomy/i jestem/śmy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego, za składanie fałszywych zeznań.

	................................................

	................................................